赤ちゃんの命名 お申込フォーム
Order Form for naming

お申込者情報
お名前 必須 姓 名 例：山田　太郎
ふりがな 必須 せい めい 例：やまだ　たろう
性別
新生児 との続柄 必須 例：父、祖母
電話番号 必須 （携帯電話も可） 例：03-0000-0000
FAX番号
例：03-0000-0000
メールアドレス 必須 （携帯アドレスも可） 例：test@example.jp
メールアドレス
（確認用）		 必須
※ お手数ですがもう一度入力してください。
連絡方法の希望 必須
新生児情報
ご誕生 必須
生年月日（予定） 必須 西暦 年　 月　 日 例：2011年5月5日
出生時刻
　 ： 例：午後5:15
性別 必須
ご兄妹の順

※ 赤ちゃんが何番目のお子様に当たるのかご記入ください。 		例：長男、次女
ご家族情報
※ 新しくお生まれになる赤ちゃんのご両親についてご記入ください。
お父様お名前 必須 姓 名 例：山田　一郎
お父様ふりがな 必須 せい めい 例：やまだ　いちろう
お父様生年月日 必須 年　 月　 日 例：1980年1月1日
お母様お名前 必須 姓 名 例：山田　花子
お母様ふりがな 必須 せい めい 例：やまだ　はなこ
お母様生年月日 必須 年　 月　 日 例：1980年1月1日
ご住所 必須 〒
　（市区町村）
　（町名番地）
 例：〒143-0024
東京都◇◇区
○○町１－２－３
△△ｱﾊﾟｰﾄ101号
電話番号
　（申込者と違う場合のみ） 例：03-0000-0000
FAX番号
　（申込者と違う場合のみ） 例：03-0000-0000
ご希望情報
撰名書受取方法 必須
※ ご来閣希望の場合、お申込後にご予約の日程調整を行います。
ご親族のお名前

※ 撰名候補と重複を避けるため、ご親族のお名前を挙げて下さい。 		例：次郎（じろう）
ご希望

※ 使用したい漢字や呼び名等、ご希望を具体的にご記入ください。
※ ご来閣希望の方は、希望の曜日・時間帯などもご記入ください。
撰名書発送先
※ 上記住所以外に撰名書の送付を希望される場合のみ。
〒
　（市区町村）
　（町名番地）
 例：〒143-0024
東京都◇◇区
○○町１－２－３
△△アパート101号
五聖閣の吉名撰名

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