芸名・雅号 お申込フォーム
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お申込者情報
お名前 必須 姓 名 例：山田　太郎
ふりがな 必須 せい めい 例：やまだ　たろう
性別
撰名者 との続柄 必須 例：本人、師
電話番号 必須 （携帯電話も可） 例：03-0000-0000
FAX番号
例：03-0000-0000
メールアドレス 必須 （携帯アドレスも可） 例：test@example.jp
メールアドレス
（確認用）		 必須
※ お手数ですがもう一度入力してください。
ご住所 必須 〒
　（市区町村）
　（町名番地）
 例：〒143-0024
東京都◇◇区
○○町１－２－３
△△ｱﾊﾟｰﾄ101号
連絡方法の希望 必須
撰名／鑑定希望者情報
※撰名もしくは鑑定を希望されるご本人についてご記入ください。
ご依頼種別 必須
※ 「鑑定」はご来閣頂く場合のみとなっております。
本名 必須 姓 名 例：山田　太郎
ふりがな 必須 せい めい 例：やまだ　たろう
現芸名 必須
※ 改名および鑑定を希望される場合はご記入ください。
ふりがな 必須
※ 改名および鑑定を希望される場合はご記入ください。
生年月日 必須 年　 月　 日 例：2011年1月1日
出生時刻
　 ： 例：午後5:15
性別 必須
未既婚
活動分野 必須
例：俳優、茶道
ご希望情報
撰名書受取方法 必須
※ ご来閣希望の場合、お申込後にご予約の日程調整を行います。
ご希望

※ 使用したい漢字や呼び名等、ご希望を具体的にご記入ください。
※ ご来閣希望の方は、希望の曜日・時間帯などもご記入ください。
撰名書発送先
※ 上記住所以外に撰名書の送付を希望される場合のみ。
〒
　（市区町村）
　（町名番地）
 例：〒143-0024
東京都◇◇区
○○町１－２－３
△△アパート101号
五聖閣の吉名撰名

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